Specjaliści z Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi ŚCO wykonują unikalne operacje u chorych na zaawansowane nowotwory głowy i szyi. Rekonstruują nie tylko tkanki miękkie, ale również kostne za pomocą odległych przeszczepów tkankowych i mikrozespoleń naczyniowych. Ośrodków oferujących pacjentom takie możliwości leczenia jest zaledwie kilka w Polsce.
Rok temu specjaliści z Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii rozpoczęli wykonywanie zabiegów rekonstrukcyjnych z wykorzystaniem przeszczepów tkankowych pobranych z odległych miejsc ciała (ręki, uda, łopatki) i mikrozespoleń naczyń krwionośnych u pacjentów z zaawansowanymi nowotworami jamy ustnej i gardła.
Obecnie poszerzyli możliwości Kliniki o rekonstrukcje z wykorzystaniem odległych przeszczepów kostnych, pobranych wraz z szypułą naczyniową i wyspą skórno-mięśniową. U pacjentów, którym nowotwór zniszczył nie tylko tkanki miękkie, ale również kości, są w stanie zrekonstruować całe dolne piętro twarzy (żuchwę, szczękę wraz z błoną śluzową jamy ustnej i policzkiem). Dzięki tym zabiegom pacjenci mogą normalnie żyć, odżywiać się, mówić i funkcjonować w społeczeństwie. Jeszcze dziesięć lat temu chorzy z tak zaawansowanymi nowotworami byli kwalifikowani tylko do leczenia objawowego, łagodzącego ból i inne dolegliwości wynikające z rozrostu nowotworu.
– Te zabiegi kojarzą się z ogromnym okaleczeniem, usunięciem połowy żuchwy, szczęki, wycięciem połowy języka. Ale mamy takich specjalistów, którzy dokonują rzeczy, o którychmi się tylko śniło, że będą wykonywane w Kielcach – mówi z nieskrywaną radością prof. dr hab. n. med. Stanisław Góźdź– dyrektor Świętokrzyskiego Centrum Onkologii. Dodaje, że do tej pory chorzy z tak zaawansowanymi nowotworami podróżowali po Polsce, nie zawsze znajdując miejsce, w którym otrzymali pomoc w odpowiednim czasie i na odpowiednim poziomie. – Dziękuję naszemu zespołowi, że nasi pacjenci mogą być zaopatrzeni na najwyższym poziomie, na jaki pozwala współczesna medycyna – podkreśla dyrektor ŚCO.
Dr n. med. Sławomir Okła, dr n. med. Jakub Spałek, dr n. med. Kamil Michta,
prof. dr hab. n. med. Piotr Trojanowski, lek. med. Przemysław Ociepa
Pionierskie zabiegi jak wysokogórska wspinaczka
Jak wyjaśnia dr n. med. Sławomir Okła, specjalista otorynolaryngologii, kierownik Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi ŚCO, do tak zaawansowanych technicznie operacji zespół Kliniki przygotowywał się przez wiele lat. Postęp, jak górska wspinaczka, odbywał się etapami. – Trzynaście lat temu, razem z panią dr Iwoną Kardaś i panią dr Joanną Szybkowską-Szkliniarz rozpoczęliśmy bardzo rozległe zabiegi operacyjne u pacjentów, którzy w wielu ośrodkach byli skazani na leczenie wyłącznie objawowe. Początkowo z ogromnym okaleczeniem, usunięciem żuchwy, szczęki, języka, dna jamy ustnej – wspomina. – Żeby taki pacjent mógł funkcjonować i odżywiać się, wykonywaliśmy rekonstrukcje przy pomocy uszypułowanych płatów piersiowych. Usunięte fragmenty kości były rekonstruowane metalowymi płytami. Olbrzymią rzeszę pacjentów leczyliśmy dzięki takim rekonstrukcjom, może nie do końca finezyjnym, ale pozwalającym tym chorym wrócić do życia.
Następnym wyzwaniem były rekonstrukcje z wykorzystaniem wolnych przeszczepów tkankowych z miejsc odległych. – Chcieliśmy rozpocząć rekonstrukcje z wykorzystaniem przeszczepów odległych, ponieważ niosą one dużo tkanki żywej i umożliwiają większy zakres rekonstrukcji przy zachowaniu radykalności leczenia – tłumaczy dr Okła.
Żeby przeszczep płata skórno-mięśniowego, pobrany np. z uda, ręki czy łopatki pacjenta, wraz z odżywiającymi go naczyniami krwionośnymi, mógł podjąć czynności życiowe, konieczny jest precyzyjny zabieg zespolenia mikronaczyniowego, czyli połączenia naczyń, których światło nie przekracza 2 mm. Podczas tego zabiegu chirurg, korzystając ze specjalnego mikroskopu i narzędzi do mikrozespoleń, zakłada mikroskopijne szwy łącząc naczynia krwionośne przeszczepu z naczyniami na szyi pacjenta. Od 2022 roku chirurdzy szczękowi i otolaryngolodzy z ŚCO pomogli w ten sposób ponad 30 pacjentom. U wszystkich pacjentów przeszczepy podjęły funkcje życiowe, gojenie przebiegało bez większych powikłań.
– Płaty piersiowe nadal są przez nas wykorzystywane, wprawdzie o wiele rzadziej, ale stanowią ważny backup, drugą linię obrony, na wypadek gdyby przeszczep odległy nie podjął funkcji życiowych – dodaje kierownik Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi ŚCO.
Kolejny etap – przeszczepy z wykorzystaniem uszypułowanych płatów kostnych – został osiągnięty pod koniec 2022 roku.
Operują jednocześnie dwa zespoły w składzie: dr Sławomir Okła,
dr Jakub Spałek, dr Kamil Michta, prof. Piotr Trojanowski
Układanka z kości
– Nowotwory jamy ustnej i gardła środkowego w postaciach zaawansowanych bardzo często naciekają żuchwę wymagając resekcji nawet więcej niż połowy tej kości. Czasami niezbędne są resekcje odcinkowe od kąta do kąta i w zasadzie usunięcie całej żuchwy. Pacjentowi trzeba w związku z tym zrekonstruować całą dolną część twarzy – wyjaśnia dr Sławomir Okła. – To są trudne technicznie zabiegi, w których liczy się precyzja. Wszystko trzeba robić na wymiar.
Żeby idealnie odtworzyć kształt żuchwy, jaki pacjent miał przed leczeniem onkologicznym, chirurdzy przed operacją drukują na drukarce 3D model tej kości na podstawie zdjęcia tomograficznego. Do tego modelu dopasowują płytę rekonstrukcyjną. Dopiero według tak przygotowanej „matrycy” wycinają płaty kostne.
Rekonstrukcje żuchwy wykonuje się głównie przy pomocy kości strzałkowej pobieranej z podudzia, wykorzystuje się również fragmenty talerza kości biodrowej lub kości kolana. Wyciętą, razem z wypreparowaną tkanką mięśniową i szypułą naczyniową, kość tnie się na kawałki, dopasowuje jak klocki lego i przywierca do tytanowej szyny rekonstrukcyjnej, która stabilizuje tę kostną układankę do czasu aż kości się zrosną. Całość przytwierdza się do pozostałych po resekcji nowotworu kikutów żuchwy. Naczynia krwionośne odżywiające kość i wyspę skórno-mięśniową łączy się metodą mikrozespolenia z naczyniami na szyi, aby przywrócić ukrwienie i by przeszczep podjął funkcje życiowe. Po pół roku, po wygojeniu kości, chirurdzy usuwają szynę rekonstrukcyjną i kierują pacjenta na rehabilitację stomatologiczną. Na tym etapie pacjent może już mieć zamocowaną protezę zębową, aby mógł w pełni korzystać z przywróconej funkcji żucia pokarmu.
Przymiary do rekonstrukcji żuchwy
22 grudnia 2022 r. zespół doktora Sławomira Okły wykonał wyjątkowo trudną powtórną rekonstrukcję żuchwy u pacjentki, która przeszła leczenie onkologiczne ponad rok wcześniej. Ponieważ u chorej doszło do złamania płyty rekonstrukcyjnej, zaimplantowanej jeszcze przed wprowadzeniem innowacyjnych zabiegów, pacjentce zaproponowano rekonstrukcję z wykorzystaniem przeszczepów kostnych z talerzabiodrowego. W tym przypadku specjaliści z ŚCO skorzystali z gotowych metalowych przymiarów, wykonanych przez specjalistyczną firmę na podstawie zdjęcia tomograficznego żuchwy pacjentki. 26 stycznia 2023 powracająca do zdrowia pacjentka podzieliła się swoją historią z dziennikarzami. Towarzyszył jej pacjent, któremu z powodu raka dziąsła dolnego, chirurdzy musieli usunąć i zrekonstruować żuchwę, dno jamy ustnej, policzek, brodę i wargę (całe dolne piętro twarzy).
Stanąć na obu nogach
Doktor Okła przyznaje, że wciąż porusza go widok jego zespołu pobierającego pacjentowi kość strzałki do rekonstrukcji. – Do tej pory staliśmy na jednej nodze mogąc leczyć pacjentów z nowotworów resekując chorobowo zmienioną tkankę, natomiast nie bardzo mogliśmy im przywracać sprawność. Teraz stanęliśmy na drugiej nodze. Dawniej mieliśmy jedną masę tkankową, którą musieliśmy dopasować do wszystkich ubytków. Teraz mamy do wyboru różne części, które nam są potrzebne, możemy wziąć kawałek ręki, uda, kości podudzia, talerza kości biodrowej, kości kolana, łopatki – wylicza.
Jak podkreśla kierownik Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi ŚCO, postęp w leczeniu zaawansowanych nowotworów jamy ustnej i gardła był możliwy dzięki olbrzymiemu wsparciu prof. Stanisława Góździa – dyrektora Świętokrzyskiego Centrum Onkologii, który pozyskał środki finansowe na zakup specjalistycznej aparatury (sam mikroskop do mikrozespoleń naczyniowych kosztował 700 tys. zł) i szkolenie zespołu.
Bo na sukces w tak skomplikowanych zabiegach pracuje się zespołowo. Decydują umiejętności, doświadczenie i współpraca wszystkich specjalistów przeprowadzających operacje. – Wszystko musi być idealnie zgrane. Jeden zespół chirurgów wycina zmienioną chorobowo tkankę wraz z bezpiecznym marginesem zdrowej tkanki. Trzeba przy tym usunąć węzły chłonne, żeby nie doszło do wznowy nowotworu – tłumaczy dr Okła. Operacja wymaga ogromnej biegłości i precyzji. W obrębie głowy i szyi znajduje się ponad 100 węzłów chłonnych, chirurdzy muszą usunąć większość z nich. W tym czasie drugi zespół pobiera płat kostny i skórno-mięśniowy od pacjenta wraz z zaopatrującymi je w krew naczyniami, które zostaną potem zszyte z naczyniami krwionośnymi w szyi.
W tych operacjach biorą udział: chirurdzy szczękowo-twarzowi – dr Iwona Kardaś i dr Joanna Szybkowska-Szkliniarz; laryngolodzy resekujący – dr Sławomir Okła, dr Magdalena Ziółkowska, dr Michał Żyła; płaty kostne i skórno-mięśniowe wraz z naczyniami pobiera i wykonuje zespolenia mikronaczyniowe dr Kamil Michta. Szkolą się już: dr Jakub Spałek, Szczepan Kaliniak i Przemysław Ociepa. – Chcemy wyszkolić całe młode pokolenie, żeby, kiedy zabraknie kogoś z nas, ośrodek nadal funkcjonował – mówi kierownik Kliniki.
Rocznie w ŚCO będzie wykonywanych około 50 takich rekonstrukcji. – Możliwości są, ale wolelibyśmy, żeby pacjenci korzystali z badań profilaktycznych i przychodzili w niższym stadium zaawansowania, bo wtedy leczenie jest dla nich mniej niebezpieczne, mniej stresujące i okaleczające. Zabieg trwa pół godziny, w miejscowym znieczuleniu, a pacjent ma niemal pewność, że zostanie w pełni wyleczony – dodaje dr Sławomir Okła.